botox chronische migraine

Botuline (botox) bij chronische migraine

Botuline toxine behandeling voor chronische migraine is in de Verenigde Staten al in 2010 een geregistreerde behandeling. Dat een behandeling in Nederland geregistreerd wordt, betekent dat het door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) is beoordeeld op zijn therapeutische waarde, om daarna opgenomen te worden in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Dit artikel gaat over de toepassing en werking van botuline toxine behandeling voor Chronische Migraine.

Auteur: Ron Willems – Bestuurslid en neuroloog van Praktijk voor Neurologie te Utrecht

Behandeling met botox

De behandeling van Chronische Migraine bestond tot voor kort uit het geven van profylactische medicatie, zoals topiramaat of amitriptyline. Deze middelen kunnen de sensitisatie onderdrukken en eventueel stoppen. Nu is in Nederland ook profylactische behandeling met botuline toxine (Botox® van de firma Allergan) mogelijk. Publieke bekendheid heeft het middel gekregen als middel bij antirimpel-behandeling.

Hoe werkt botuline toxine?

Botuline toxine is een eiwit, dat door de bacterie Clostridium Botulinum wordt geproduceerd. In eerste instantie werd de werking van botuline toxine alleen verklaard door een tijdelijke blokkade van de zenuw-spierverbinding, die ongeveer 3 tot 4 maanden aanhoudt.

Wanneer en waar behandelen?

De firma Allergan is in onderhandeling met zorgverzekeraars over de vergoeding van de behandeling aan de zorgverleners. De verwachting is dat in de loop van dit jaar daar duidelijkheid over zal zijn. De Vereniging van Nederlandse Hoofdpijn Centra (VNHC) heeft besloten de behandeling in de aangesloten hoofdpijncentra te laten plaatsvinden volgens een protocol, zoals dat bij de PREEMPT-studie is gedaan en wanneer de patiënt aan bepaalde voorwaarden voldoet.

Voorwaarden

  • Deze voorwaarden zijn in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie tot stand gekomen:
    Patiënten met Chronische Migraine en overgebruik van acute hoofdpijnmiddelen/pijnstillers moeten eerst poliklinisch onttrokken worden van overgebruik van deze medicatie (afkicken),
  • Patiënten kunnen een botuline toxine behandeling ondergaan:
    • indien er sprake is van de diagnose Chronische Migraine zonder overgebruik van medicatie,
    • na falen van 3 profylactica met verschillend werkingsmechanisme,
    • na indicatiestelling door een neuroloog van een hoofdpijncentrum.
  • In het eerste jaar is de behandeling elke 3 maanden (dus 4 behandelingen per jaar). Als de behandeling na 2 behandelingen niet effectief is, wordt de behandeling gestaakt. Is de behandeling wel effectief, dan na 1 jaar halfjaarlijks en daarna jaarlijks.
    Over deze voorwaarden zal nog nader worden geëvalueerd en de definitieve voorwaarden volgen.

Wat is chronische migraine?

Chronische migraine wordt gedefinieerd als een hoofdpijn die 15 dagen of meer per maand voorkomt gedurende meer dan 3 maanden met kenmerken van migraine voor tenminste 8 dagen per maand. Een hoofdpijn die hierop lijkt is de medicatie afhankelijke hoofdpijn (Medication Overuse Headache). Daarbij is sprake van meer dan 10 dagen gebruik van een triptaan of meer dan 15 dagen van paracetamol per maand. Chronische Migraine komt bij ongeveer 2% van de algemene bevolking voor en is een moeilijk behandelbare hoofdpijn.

Oorzaak

Wat is de oorzaak van chronische migraine, indien er geen sprake is van een medicatie afhankelijke hoofdpijn? Net als bij aandoeningen met chronische pijn is er sprake van een abnormale pijnwaarneming oftewel sensitisatie1. Sensitisatie ontstaat, wanneer zich herhaaldelijke pijnprikkelingen voordoen. Er ontstaat in het zenuwstelsel een verandering, waarbij pijn sterker gevoeld wordt dan wanneer er geen sensitisatie optreedt. Bij migraine weten we dat de 5de hersenzenuw (het trigeminovasculaire systeem) een rol speelt bij het ontstaan van een aanval.

Eenvoudig gesteld wordt chronische migraine veroorzaakt door te frequente aanvallen en het ontstaan van sensitisatie van delen van het zenuwstelsel. Tevens wordt bij sensitisatie voor pijn met functioneel MRI-onderzoek ook activiteit gezien in het limbisch systeem van de hersenen, dat een rol speelt bij de verwerking van emoties.

Onderzoeken

Er bestaan verschillende soorten botuline toxinen en botuline toxine-A (Botox®) is de vorm waar wetenschappelijk onderzoek bij ratten mee gedaan is voor de behandeling van Chronische Migraine. Uit onderzoek bij de mens blijkt dat na het toedienen van een pijnprikkel een injectie met botuline toxine deze pijn voor langere tijd vermindert2. Deze bevindingen bevestigen de hypothese dat botuline toxine ook sensitisatie kan verminderen. Het gevolg is een vermindering van de hoofdpijn bij Chronische Migraine. Diverse wetenschappelijke onderzoeken met botuline toxine behandelingen volgden en ook bij andere vormen van hoofdpijn dan Chronische Migraine, zoals bij spanningshoofdpijn of bij aanvalsgewijze migraine). Het bleek dat botuline toxine behandeling alleen bij chronische migraine een positief profylactisch effect te zien gaf.

Een voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek is de PREEMT studie3,4. Het effect van botuline toxine behandeling werd vergeleken met placebo in een dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerd onderzoek. Dat onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met botuline toxine een belangrijke (meer dan 50%) vermindering geeft van hoofdpijndagen en dat een conclusie over een positief effect pas na 3 botuline toxine behandelingen getrokken kan worden. De bijwerkingen zijn mild en van tijdelijke aard.