botox chronische migraine

De werking en de toepassing uitgelegd

Sommige mensen met chronische migraine hebben baat bij een behandeling met botulinetoxine. Deze behandeling is in Nederland geregistreerd, wat betekent dat het door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) is beoordeeld op zijn therapeutische waarde en is opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van het basispakket. Dit artikel gaat over de werking en de toepassing van botulinetoxine tegen chronische migraine.

Auteur: Ron Willems
Verschenen in Hoofdzaken #3, 2019

Wat is chronische migraine?

Chronische migraine wordt gedefinieerd als een hoofdpijn die vijftien dagen of meer per maand voorkomt gedurende meer dan drie maanden met kenmerken van migraine voor ten minste acht dagen per maand. Een hoofdpijn die hierop lijkt is de hoofdpijn door medicatie-overgebruik (medication overuse headache). Daarbij is sprake van meer dan tien dagen gebruik van een triptaan of meer dan vijftien dagen van paracetamol per maand. Chronische migraine komt bij ongeveer 2% van de algemene bevolking voor en is een moeilijk behandelbare hoofdpijn.

Oorzaak?

Net als bij aandoeningen met chronische pijn is er sprake van een abnormale pijnwaarneming oftewel sensitisatie. Sensitisatie ontstaat wanneer zich herhaaldelijke pijnprikkelingen voordoen. Er komt in het zenuwstelsel een verandering, waarbij pijn sterker gevoeld wordt dan wanneer er geen sensitisatie optreedt.

Bij migraine weten we dat de vijfde hersenzenuw (het trigeminovasculaire systeem) een rol speelt bij het ontstaan van een aanval. Chronische migraine wordt eenvoudig gesteld veroorzaakt door te frequente aanvallen en het ontstaan van sensitisatie van delen van het zenuwstelsel. Via functioneel MRI-onderzoek is bij sensitisatie voor pijn ook activiteit gezien in het limbisch systeem van de hersenen, dat een rol speelt bij de verwerking van emoties.

Sensitisatie

Door de frequente hoofdpijnaanvallen worden ter hoogte van de hersenvliezen en de buitenzijde van de schedel zenuwuiteinden geprikkeld en deze frequente zenuwprikkelingen worden doorgegeven aan de betreffende hersenkernen, onder meer de vijfde hersenzenuw. Deze hersenkernen prikkelen op hun beurt frequent de sensibele hersenschors, waardoor deze op zijn beurt overgevoelig wordt voor pijn: sensitisatie is een feit.

Hoe werkt botulinetoxine?

Botulinetoxine is een eiwit, dat door de bacterie clostridium botulinum wordt geproduceerd. In eerste instantie werd de werking van botulinetoxine alleen verklaard door een tijdelijke blokkade van de zenuw-spierverbinding, die ongeveer drie tot vier maanden aanhoudt.

Publieke bekendheid heeft het middel (bekend onder de merknaam Botox) gekregen bij antirimpelbehandeling. Aangenomen wordt, op theoretische gronden, dat botulinetoxine de sensitisatie (vicieuze cirkel) zou kunnen doorbreken waarvan vermoedelijk sprake is bij chronische migrainepatiënten.

Wat zeggen onderzoeken?

Er bestaan verschillende soorten botulinetoxinen en botulinetoxine-A (Botox®) is de vorm waar wetenschappelijk onderzoek bij ratten mee gedaan is voor de behandeling van chronische migraine. Uit onderzoek bij de mens blijkt dat na het toedienen van een pijnprikkel een injectie met botulinetoxine deze pijn voor langere tijd vermindert. Deze bevindingen bevestigen de hypothese dat botulinetoxine ook sensitisatie kan verminderen. Het gevolg is een vermindering van de hoofdpijn bij chronische migraine.

Diverse wetenschappelijke onderzoeken met botulinetoxinebehandelingen volgden en ook bij andere vormen van hoofdpijn dan chronische migraine, zoals bij spanningshoofdpijn of bij aanvalsgewijze migraine. Het bleek dat behandeling met botulinetoxine in een adequate dosering alleen bij chronische migraine een positief profylactisch effect heeft.

Een voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek is de PREEMPT-studie. Het effect van botulinetoxine behandeling werd vergeleken met een placebo in een zogenoemd ‘dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerd’ onderzoek. Dat heeft aangetoond dat behandeling met botulinetoxine een belangrijke (meer dan 50%) vermindering kan geven van hoofdpijndagen en dat een conclusie over een positief effect pas na drie botoxbehandelingen getrokken kan worden. De bijwerkingen zijn overwegend mild en van tijdelijke aard.

Wanneer en waar behandelen?

De Vereniging van Nederlandse Hoofdpijncentra (VNHC) laat de behandeling in de aangesloten hoofdpijncentra plaatsvinden volgens een protocol, zoals dat bij de PREEMPT-studie is gedaan en wanneer de patiënt aan bepaalde voorwaarden voldoet.

Voorwaarden?

De voorwaarden zijn in overleg met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie tot stand gekomen:

  • patiënten met chronische migraine en overgebruik van acute hoofdpijnmiddelen/ pijnstillers moeten eerst poliklinisch afkicken van deze medicatie,
  • patiënten kunnen een botulinetoxine behandeling ondergaan:
    – als er sprake is van de diagnose chronische migraine zonder overgebruik van medicatie,
    – na falen van drie profylactica met verschillend werkingsmechanisme,
    – na indicatiestelling door een neuroloog van een hoofdpijncentrum.
  • in het eerste jaar is de behandeling elke drie maanden (dus vier behandelingen per jaar). Als de behandeling na twee keer niet effectief is, wordt die gestaakt. Is de behandeling wel effectief, dan zal de behandelaar proberen de frequentie van de botoxinjecties te verlagen.

Recent bevestigde (het CHARM) onderzoek gedaan in het LUMC, dat het afkicken van migrainepijnstillers beter is dan mogelijk medicijnafhankelijke (‘verslaafde’) patiënten behandelen met botox. Het onderzoek gaf geen antwoord op de vraag of botox wél zou werken bij migrainepatiënten die al afgekickt zijn.

Ron Willems is neuroloog verbonden aan Praktijk voor Neurologie in Utrecht. Met medewerking van neuroloog Willem Oerlemans die bestuurslid is van Hoofdpijnnet.