migraineremmer wachten op schot in de zaak

De procedure die de meerwaarde voor een groep patiënten moet aantonen van de nieuwe migraineremmers vordert langzaam maar gestaag. Hoofdpijnnet, neurologen en de fabrikanten van de medicijnen zijn de afgelopen maanden intensief in de weer geweest om de vaart in de procedure van het Zorginstituut Nederland te houden die – als het goed is – moet leiden tot het vergoeden van de middelen door zorgverzekeraars.

Door Caspar van Loo
Uit Hoofdzaken #2, 2020

‘U zult begrijpen dat de onzekerheid over de beschikbaarheid en de daarbij horende vergoeding de migrainepatiënten geen goed doet. Daarnaast is er een grote groep die in onzekerheid leeft of zij op termijn überhaupt in aanmerking komt voor vergoeding’, schreef Hoofdpijnnet onlangs aan het Zorginstituut Nederland (ZiN). De brief was ondertekend door voorzitter Karin van Haperen, beschermheer Nout Wellink en ambassadeur van de vereniging Guusje Ter Horst. Zij voegden eraan toe dat vanuit de patiënten er veel vragen zijn naar de status van de eindbeoordeling door het ZiN. Er was hier en daar wat onrust ontstaan over de voortgang van het zogenoemde medical need-(test) programma van farmaceuten.

Vergoedingendossier en tijdspad

Na de inspanningen van Hoofdpijnnet en de beroepsgroep (hoofdpijnneurologen), die het finale advies bij het ZiN indiende over de plaats waarbij de CGRP-remmers een meerwaarde kunnen hebben voor patiënten, werken de drie farmaceuten van erenumab, galcanezumab en fremanezumab gezamenlijk aan een conceptvergoedingendossier. Dit dienen  zij eind juli in bij het Zorginstituut. Daarna volgt het vooroverleg met de Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut, waarbij ook Hoofdpijnnet zal aansluiten. Na verwerking van het commentaar wordt het gezamenlijke finale dossier door de drie farmaceuten ingediend bij het Zorginstituut. Die brengt dan daarover advies uit over de vergoeding aan de minister van VWS.

Een einddatum van dit hele proces is niet bekend. Alle partijen streven naar ‘zo snel als mogelijk’ met de kanttekening dat dit soort processen vaak lang zijn. Deze procedure is bijzonder omdat het een gezamenlijk dossier betreft door drie farmaceuten over drie middelen, waar dat normaal gesproken slechts één farmaceut en één middel betreft.

Naar verwachting kan het vanaf het moment dat het dossier is ingediend nog een half jaar tot negen maanden duren voordat er witte rook is. Hoofdpijnnet blijft erop hameren bij het ZiN om vanuit het patiëntenbelang de vaart in de procedure te houden die inmiddels ruim anderhalf jaar loopt. ‘Wij vinden het nog steeds erg lastig en ongemakkelijk dat wij onze achterban weinig zekerheid en perspectief kunnen bieden op dit moment’, aldus voorzitter Van Haperen.

‘Middelen werken helaas niet bij iedereen’

Neuroloog Carsten Gerlach van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein behandelt samen met zijn collega Rob Straver ruim dertig migrainepatiënten met de CGRP-remmers (in dit geval fremanezumab en erenumab). De patiënten zijn in het najaar van 2019 gestart als geselecteerde deelnemer aan dit medical need-hoofdpijnneuroloog carsten gerlachprogramma van de betrokken farmaceuten.

In de praktijk zien Gerlach en Straver tot nog toe dat de scores beter zijn dan in de studies vooraf waren geschetst. ‘Waar de studies uitgingen van een gelijkelijk verdeeld effect – bij een derde van de patiënten zijn er vrijwel geen migraineaanvallen meer, bij een derde is dat voor de helft het geval, en bij een derde is er geen effect – zien we bij ons dat al na drie maanden bij 79% van de patiënten het aantal migraineaanvallen met meer dan de helft is gedaald’, aldus Gerlach. ‘Enkele patiënten ervaren zelfs geheel geen migraineaanvallen meer of hebben soms nog lichte hoofdpijn die hen geen beperkingen in het functioneren oplevert.’

Gerlach en Straver constateren dat de nieuwe middelen helaas niet bij iedereen werken. Die wetenschap is belangrijk om in de communicatie te benadrukken, stelt Gerlach. Waarom sommigen niet reageren op de nieuwe middelen is niet bekend. ‘Nieuwe studies moeten op die vraag het antwoord vinden.’ Ook in Nieuwegein zien ze dat er migrainepatiënten zijn die lichte bijwerkingen ervaren zoals jeuk op de huid waar het medicijn wordt ingespoten en obstipatie. Hier gaat het om een betrekkelijk klein aantal (6 procent).

Tot op heden zijn er nog geen deelnemende patiënten teruggevallen in hun oude hoofdpijnpatroon, met andere woorden: zij blijven goed reageren op de migraineremmers. Gerlach is benieuwd hoe de scores er dit najaar uitzien wanneer zijn patiënten een jaar lang de nieuwe medicatie hebben gebruikt. ‘Vooralsnog is het heel fijn dat de werking van de middelen in veel gevallen positief is. Ik krijg er energie van wanneer ik zie dat mijn patiënten meer kwaliteit van leven ervaren.’

‘Mijn werk op de hoofdpijnpoli is zo veel leuker geworden’

Hoofdpijnneuroloog Hans Carpay van het Tergooi-ziekenhuis in Hilversum en Blaricum was ‘gepast ingehouden enthousiast’ toen hij startte met het voorschrijven van de nieuwe migraineremmers. Nu anderhalf jaar later is hij een oprechte fan geworden van de medicijnen. Hij heeft ervaring met alle drie de nieuwe middelen. Inmiddels komen ongeveer 250 patiënten van hem in aanmerking voor het zogeheten medical need-programma (try-out) van drie farmaceuten die de medicijnen hans carpaytijdelijk gratis ter beschikking stellen. Om mee te doen moeten patiënten in de regel meer dan acht dagen migraine per maand hebben en niet gebaat zijn bij andere medicatie.

‘De aanvankelijke trials lieten bescheiden resultaten zien. De praktijk is echter veel mooier: ik ben lovend over de werking van erenumab, galcanezumab en fremanezumab. Tachtig procent van mijn patiënten die de middelen gebruiken ziet ten minste een halvering van hun migrainedagen. Van die groep is een kwart tot een derde nu zelfs vrijwel migrainevrij. Ik kan je verzekeren dat mijn werk op de hoofdpijnpoli daardoor zo veel leuker is geworden. Patiënten bellen mij op om te zeggen dat hun kwaliteit van leven er enorm op is vooruitgegaan.’ Niet bekend is waarom een groep patiënten géén baat heeft bij de medicijnen. ‘We kennen de oorzaak daarvan nog niet. Mijn hypothese is dat de genen een rol zouden kunnen spelen, en dus bepalen wie wel of niet reageert op de werking van de remmers. Wat dat betreft is het dus helaas net een loterij’, aldus Carpay.

Kan hij iets zeggen over de langetermijneffecten van de migraineremmers en over de bijwerkingen? ‘Om met dat laatste te beginnen: mijn ervaring is dat de bijwerkingen zich hoofdzakelijk bij sommigen beperken tot lichte jeuk en/of obstipatie. Patiënten zeggen dan dat ze liever die bijwerkingen hebben dan migraine. Bovendien kun je vaak vrij simpel iets doen aan jeuk en verstoppingen. Zoals bij alle nieuwe medicijnen weten we natuurlijk nog niet alles over risico’s, dus je moet een slag om de arm houden.” Wat betreft het effect van de medicijnen op lange termijn weet de neuroloog dat zo’n 70 tot 80 procent van de gebruikers er ook na een jaar nog profijt van heeft. ‘En dat is een hoog percentage. Bij de preventieve migrainepillen kom je uit op 20 tot maximaal 40 procent langetermijnsucces.’

Hans Carpay heeft de mogelijkheid om een keuze te maken uit alle drie de middelen. Hoe bepaalt hij welk medicijn hij aan welke patiënt voorschrijft? Ze hebben alle drie nagenoeg dezelfde werking. ‘In de regel verdeel ik de medicijnen over mijn patiënten die mee willen en kunnen doen, dus om de beurt komen erenumab, galcanezumab en fremanezumab aan de beurt. Mocht bij iemand een van de middelen niet aanslaan dan switch ik bij zo’n non-responder soms wel naar een ander middel.’

Tot slot, de Gooise neuroloog hoopt van harte dat het Zorginstituut besluit om de migraineremmers op te nemen in het zorgpakket en zo vergoed kunnen worden door de zorgverzekeraars. ‘De beschikbaarheid van deze medicijnen zal een welkome uitkomst zijn voor veel migrainepatiënten – de goede resultaten tot nog toe bewijzen dat.’